sábado, 13 de outubro de 2012

Efeitos da Pressão Positiva sobre a Função Cardiovascular e Pulmonar

 
 


A ventilação com pressão positiva pode ocasionar repercussões hemodinâmicas, levando a alterações nos compartimentos pulmonar, cardiovascluar e intracraniano. O coração e o pulmão atuam de forma conjunta para manter a oxigenação tecidual. Dessa forma, a respiração em ar ambiente e a respiração por pressão positiva modificam as pressões intrapleural e intratorácica que são levadas às estruturas contidas na caixa torácica (coração, pericárdio, grandes artérias e veias). Da mesma maneira, mudanças no volume pulmonar podem afetar a função cardiovascular (pré-carga, pós-carga, frequência cardíaca e contratilidade do miocárdio).

A respiração interfere no sistema cardiovascular através do retorno venoso e da função cardíaca. Na inspiração, a pressão no átrio direito diminui por influência da pressão intratorácica, e a pressão intrabdominal aumenta influenciada pela descida do diafragma. O retorno venoso (RV) esta relacionado com gradiente pressórico gerado pelas veias cava inferior e superior e a pressão no átrio direito. Quando ocorre aumento desse gradiente na inspiração espontânea o retorno venoso também aumenta. De maneira oposta, na  ventilação com pressão positiva ocorre aumento da pressão no átrio direito e redução do RV. Se a diminuição do RV persistir, o volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VE) diminui e reduz o débito cardíaco (DC).

Caso ocorra a inclusão de pressão positiva expiratória final (PEEP), a pressão intratorácica continua maior que a atmosférica durante todo o ciclo respiratório, piorando o retorno venoso. Em alguns casos, a ventilação com pressão positiva pode acarretar danos maiores ocasionados pela redução do retorno venoso. Essa redução do retorno venoso em ventilação mecânica é muito comum devido a interação cardiopulmonar, principalmente em pacientes hipovolêmicos e com sepse.

Em alguns pacientes com insuficiência ventricular esquerda a utilização de pressão positiva pode aumentar a fração de ejeção do VE e o débito cardíaco, ocasionado pela redução da pós carga do VE.

A pressão positiva aplicada nos pulmões torna a pressão pleural positiva. A pressão pleural positiva comprime as veias intratorácicas, aumentando a pressão venosa central e as pressões de enchimento do átrio direito. O aumento dessas pressões impede o fluxo venoso retrógado e a pré carga e o volume sistólico do ventrículo esquerdo diminuem, junto com o fluxo sanguíneo pulmonar. O sangue que encontra-se na circulação pulmonar se desloca para o interior do coração esquerdo, aumentando transitoriamente sua pressão de enchimento e o débito. Porém, esse efeito dura apenas algumas sístoles cardíacas, e se a pressão positiva continuar, o fluxo que chega e sai do coração diminui.

 Nos pulmões, a PEEP melhora a oxigenação tecidual através do aumento da capacidade residual funcional. Promove um aumento dos alvéolos funcionais, recruta novas unidades alvéolo capilares e previne o colapso alveolar durante a expiração; redistribui o líquido que encontra-se dentro dos alvéolos para o interstício, diminuindo a distância para a difusão dos gases através da membrana alvéolo capilar.

A redução da resistência vascular pulmonar relaciona-se com o volume pulmonar. Baixos volumes pulmonares e a vasoconstrição hipóxica aumentam a RVP, ocasionada pelo comprometimento dos vasos extra alveolares. O uso da PEEP aumenta o volume pulmonar, reverte atelectasias, corrige a hipoxemia e diminui a redução da resistência vascular.

Poderão ocorrer efeitos adversos, como diminuição do débito cardíaco através da pressão justacardíaca, ocasionada pela distensão dos pulmões e compressão do coração. Esses efeitos reduzem a complacência do ventrículo esquerdo e diminuem o volume diastólico final. Ocorrendo redução do DC.     A PEEP também pode levar ao aumento da redução da resistência vascular (vasos intra alveolares) através da distensão do parênquima pulmonar, que eleva a pós carga do ventrículo direito. Dessa forma, o volume diastólico final do ventrículo direito aumenta, principalmente em pulmões normais.

A utilização da PEEP em níveis elevados pode causar graves lesões pulmonares e interferir de forma negativa na função do sistema cardiovascular. Portanto, sua utilização deverá ser realizada de forma segura para não agravar o estado de saúde do paciente.
 

Fontes: (SCANLAN et all, 2000; MACHADO, 2008; LIMA et all, 2011).