domingo, 13 de novembro de 2011

Ombro Congelado – Proposta de tratamento baseada em evidências


              O Ombro Congelado ou Capsulíte Adesiva é uma das afecções mais comuns presente no complexo do ombro, sendo principalmente caracterizado por queixa de dor e limitação para movimentos ativos e passivos. O ombro congelado afeta cerca de 2% a 5% da população geral, mas essa taxa pode aumentar e chegar a 40% em pacientes com diabetes e doença de tireóide. Sua maior incidência ocorre em mulheres com idades entre 40 e 60 anos. Outros dados importantes demonstram que o surgimento do ombro congelado em um ombro pode aumentar o risco de afecção no outro ombro em até 34% e cerca de 14% dos pacientes tem queixa bilateral.

Até hoje sua causa é obscura, entretanto, os pacientes normalmente apresentam um histórico característico, manifestações clínicas e recuperação. O ombro congelado pode ser classificado primário ou secundário, o primeiro não possui causa específica para o inicio, já o secundário está relacionado com doenças sistêmicas, fatores extrínsecos e/ou fatores intrínsecos. Conforme quadro abaixo:


          Outra forma de classificação é quanto à irritabilidade dos sintomas (leve, moderada e alta), essa forma é bastante útil, pois com base no relato do paciente o terapeuta poderá eleger o programa de reabilitação mais apropriado. A irritabilidade é baseada na dor referida, o grau de amplitude de movimento e extensão da incapacidade mensurada através de escalas e questionários.
Pacientes com irritabilidade baixa queixam-se pouco de dor e sentem final capsular sem dor ou leve incomodo, sua principal queixa é a rigidez final e tanto o movimento ativo quanto o passivo são similares, o que o faz ter uma incapacidade pequena. O paciente com irritabilidade alta tem dor significativa tanto para os movimentos ativos quanto para os movimentos passivos, gerando maior deficiência e incapacidade funcional, esses pacientes costumam relatar dor em vez de rigidez como queixa principal. É bastante comum o paciente apresentar irritabilidade alta em fase inicial da lesão enquanto os pacientes em fases crônicas apresentam baixa irritabilidade.

Níveis de Irritabilidade

           O ciclo natural da patologia possui quatro estágios característicos: No estágio 1 o paciente apresenta dor para os movimentos ativos e passivos, principalmente para flexão anterior, abdução, rotação interna e externa, sobre efeito analgésico o paciente apresenta mínima limitação de movimento e artroscopia investigatica apresenta sinovite glenoumeral difusa, muitas vezes mais acentuada na cápsula ântero-superior. A duração desse estágio é de 0-3 meses.
    O Estágio 2 (congelamento) o paciente apresenta dor crônica para atividades passivas e ativas, limitação significativa para flexão abdução e rotações, com amplitude de movimento idêntica e restrita, estado sob efeito de anestesia ou não e artroscopia investigatica apresenta   sinovite pedunculada difusa (cápsula apertada com a sensação de borracha ou densa sobre a inserção de artroscópio) e duração dos sintomas presentes entre 3-9 meses.
Estágio 3 (congelado) o paciente relata dor leve, exceto para os movimentos de rotação que permanecem com algia elevada, limitação significativa da amplitude de movimento com sensação final rígida, exame com o paciente sob efeito da anestesia é idêntico quando acordado para amplitude de movimento, artroscopia investigatica apresenta ausencia de hipervascularização e restos de fibrose na membrana sinovial e duração dos sintomas presentes entre 9-15 meses.
Estágio 4 (descongelamento) o paciente apresenta mínima dor com melhora progressiva na amplitude de movimento e duração dos sintomas entre 15-24 meses.  
O tratamento definitivo para o ombro congelado permanece incerto apesar de múltiplas intervenções têm sido estudadas, isto inclui medicações orais, corticosteróides, exercícios, mobilizações, alongamentos, manipulações, acupuntura, bloqueio nervoso e em alguns casos cirurgias. Infelizmente, critérios de inclusão sáo variados, com diferentes protocolos de tratamento que torna dificil a comparação na eficácia de tratamento. Contudo todos os gandres estudos são hunanimes quanto a edução ao paciente, a explicação de todo o cilco da doença, bem como suas atribuições e restrições durante todo o tratamento são fundamentais para a eficácia do tratamento.
Proposta de tratamento quanto a severidade
 As injeções de corticosteróide intra-articular glenoumeral, os exercícios e a mobilização articular resultam em melhores resultados de curto e longo prazo. Entretanto, há evidências fortes de que as injeções de corticosteróide intra-articulares glenoumerais têm um efeito benéfico significativamente maior de 4 a 6 semanas se comparado a outras formas de tratamento. As técnicas manuais e de exercícios progridem conforme a irritabilidade do paciente é reduzida. A resposta ao tratamento baseia-se no alívio significativo da dor, na melhoria da satisfação e no retorno à movimentação funcional. Poucos dados existem para apoiar o uso de modalidades freqüentemente empregadas como calor, gelo, ultra-som, ou estimulação elétrica. Segue abaixo algumas sugestões de tratamentos: 
A) Inferização do Úmero com rotação externa;
B) Vara prolongada para elevação e rotação externa;
C) Alongamento das estruturas anteriores. A mão do paciente fica fixa e o cotovelo é movido.


         Os pacientes que não respondem ou pioram devem ser encaminhados para administração de injeção de corticosteróide intra-articular. Os pacientes com sintomas recalcitrantes e dores incapacitantes podem responder à manipulação padrão sob anestesia ou liberação artroscópica.
A intervenção fisioterapêutica é essencial para o retorno completo das atividades realizadas anteriormente a lesão.
Para maiores informações e esclarecimentos procure por um fisioterapeuta especializado em musculoesquética.
Fonte: JOSPT (Kelley et al, 2009 - Johnson et al, 2007).

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